每年万亿医保基金如何支持创新药？国家医保局详解
专题：新浪健康保险研究院
按照30%的药占比计算，我国每年约3万亿元的医疗保险基金支出中，有超过1万亿元用于药品支出，这是我国医保基金支持医药创新的“基本盘”。
在12月7日的2025创新药高质量发展大会上，国家医保局局长章轲表示，医保购买创新医药产品，就是为群众买健康，为健康买未来。医保基金作为中国医药领域最大的购买方，“十四五”期间累计支出约13万亿元，并保持了年均10%以上的较高增速，为创新提供了稳定的资金来源，注入了持久的发展动力。
国家医保局在这次会议上同步发表了医保商保的“双目录”。2025年国家医保药品目录新增114种药品，有50种是一类创新药，总体成功率88%。同时，19种药品纳入首版商保创新药目录。
国家医保局表示，商保创新药目录的推出与基本医保形成较好的互补衔接，也为进一步厘清基本医保保障边界、推动商业健康保险与基本医保错位发展、建立多层次医疗保障体系奠定了基础。
市场上有种声音说，国家医保局推出商保创新药目录可能是基本医保不想为创新药付费了。对此，国家医保局医药管理司司长黄心宇明确表示，国家医保局从来没有这种打算，而且在可见的未来，基本医保仍然是中国创新药主要的支付方。
医保基金已为创新药支付超4600亿元
党的二十届四中全会明确提出，要加快建设健康中国，支持创新药和医疗器械发展。
章轲表示，国家医保局通过价值引领战略购买，实现需方牵引，旗帜鲜明地支持医药创新，有渴望创新的基因，有服务创新的抓手，有支持创新的实践，也有引领创新的场景。
国家医保局的数据显示，我国连续8年调整了医保药品目录，包括今年在内累计调入了949种新的药品，医保基金协议期内的谈判药支出超过了4600亿元，拉动了销售超过6000亿元，推动医药市场腾笼换鸟、更新迭代。
章轲表示，医保部门将不断优化医保资金的支出方向和结构，加大对创新药创新器械和创新服务项目的支持，助力医药产业迈向创新驱动的高质量发展道路。
2025年基本目录调整中新增114种药品，其中50种是一类创新药，再创新高。本次调整后，目录内药品总数增至3253种，其中西药1857种、中成药1396种，肿瘤、慢性病、精神疾病、罕见病、儿童用药等重点领域的保障水平得到明显提升。
2025年国家医保药品目录纳入了一些填补基本医保保障空白的药品，如三阴乳腺癌、胰腺癌、肺癌等重大疾病用药；朗格汉斯细胞组织细胞增生症、螯合剂不耐受的地中海贫血症等罕见病用药；糖尿病、高胆固醇血症、自身免疫性疾病等慢性病用药。
经过8年的调整，我国的基本医保目录与2018年国家医保局成立之前的相比，已有40%的药物进行了增加和调整。而且我国实现了基本医保目录全国统一，对于医药企业而言，一个药品进入了国家基本医保目录，意味着全国的医保基金都可以对其进行支付，减少了药企很多事务性的负担。
目前，从创新药的支付情况来看，基本医保的支付为44%，商保为7%，基本医保依然是我国创新药的主要支付方。
医保商保要协同，而非内卷
今年商保创新药目录的首次发布，是业内呼吁多年的医保和商保协同发展迈出的关键一步。
今年6月30日国家医保局会同国家卫生健康委出台《支持创新药高质量发展的若干措施》，提出增设商业健康保险创新药品目录（即商保创新药目录），重点纳入创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围的创新药，推荐商业健康保险、医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用。
首版商保创新药目录共纳入19种药品，既有CAR-T等肿瘤治疗药品，也有神经母细胞瘤、戈谢病等罕见病治疗药品，还有社会关注度较高的阿尔茨海默病治疗药品。
上述19个药品是经过专家遴选，层层讨论筛选出来的，这些药的临床价值是以政府信誉为背书的。“医保的信誉背书本身就是一个很高的价值”，业内人士称。
近年来，我国商业健康保险取得了长足的发展，保费收入持续增长，2024年商业健康险保费收入已达9774亿元，重疾险占比降低，医疗险占比提升，产品更加多样化。这一近万亿元的商业保险资金池，也是我国健康领域的重要资金来源。
在2025年创新药高质量发展大会下午场的专题论坛上，黄心宇表示，医保和商保的协同互补是正确的发展方向，两者是协同而非内卷，互补而非替代。
“仅仅依靠基本医保难以承担支持创新的重任，医保要有边界，要给市场‘留白’。”黄心宇表示，商保在资金运营、精算分析、产品设计等领域具有独特优势，医保可以提供信誉背书，发挥政策优势、专家优势、经验优势、管理服务系统优势，并在确保资金安全的前提下提供数据支持。
受限于基本医保的筹资水平，基本医保仍要以保基本为主，进入基本医保体系的药物必须有足够的性价比。商保与基本医保的互补性表现在要满足品牌性、舒适性和便利性，比如使用进口药、住单人间等个性化的需求。
黄心宇认为，现在商保的定位与基本医保是重叠有余，互补不足，商保绝大部分资金保障的范围与基本医保是重叠的。商保的这种叠加保障更多的是在基本医保的深度上做了加强，而不是在宽广度上做了拓展，未来这方面还有提升的空间。
